第三方审计，为医保基金监管提供新思路（第三方审计,为医保基金监管提供新思路）

随着医保改革的深入推进以及对欺诈骗保行为持续保持高压态势，违法违规套骗医保基金的行为也相应发生了一些新的变化，基金监管工作面临着一系列新的形势和新的挑战。近期爆出的部分医疗机构违规使用医保基金从中获利，医疗机构的骗保手法越来越细密、隐蔽，加上医疗信息内容专业且庞杂，给医保基金的监管造成了不小的难度。

为此，成都市自2015年起，探索通过实行政府购买服务方式，招标、遴选第三方会计事务所对定点医疗机构财务、药品及医用耗材的“进销存”管理关键环节进行专项审计（以下简称第三方审计），创新建立医保第三方监管机制之一。

第三方审计工作极大的促进了医疗机构财务和进销存管理规范，从财务源头去堵药品、耗材、诊疗项目管理不规范、串换和虚报等漏洞。同时，推动了基金监管工作由行政命令式向社会化治理转变，激发了多方医保监管的内生动力，使医保监管工作更加具有公正性、科学性和权威性。

一、建立第三方审计机制的主要举措

（一）法治为基石，完善医保协议

开展委托第三方会计师事务所专项审计，必须强调有法可依，在现行的法律法规的框架内，合法解决授权第三方开展审计。医保服务协议是医保基金监管工作的重要抓手，各项监管措施的引进和使用需要协议条款的有力支撑。《成都市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（以下简称“服务协议”）对医疗机构财务和药品进销存管理方面作出约定，并设置违约处理条款。随着第三方审计工作的逐年深入，不仅暴露出医疗机构内部管理各方面问题，更提醒我们，服务协议的制定应与时俱进、动态调整，要以前瞻性的思维应对层出不穷的违规行为。成都市医保事务中心以《医疗保障基金使用监督管理条例》、《中华人民共和国会计法》、《人民币结算账户管理办法》、《现金管理暂行条例》、《医院财务制度》等法律法规为依据，结合审计过程中发现问题情况，动态完善医保服务协议条款。

下图为历年审计实践过程中对完善医保服务协议的正向促进过程。

2021年5月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，为第三方会计师事务所参与医保基金监管提供了最有力的制度保障。

（二）调查研究，科学制定预算

市医疗保障事务中心在没有可借鉴经验的情况下，通过详尽的调查研究，制定出科学可行的资金预算和工作推进方案。

首先，通过详尽的市场调研和比对确定市区内一级医疗机构的审计费用，然后以此为基准导入因级别、审计内容和地域（圈层）的差异导致的相应费用增加情况，从而确定出其他级别或市区外医疗机构的基础审计费用，最后综合年度财政资金使用计划和公开招标结余情况精准制定资金预算，解决了资金支持的合规问题。

（三）努力摸索，完善工作流程

2015年初，市医保事务中心通过政府采购公开招标开展为期3年的定点医疗机构财务和药品进销存第三方审计工作（启动之初未将耗材纳入审计范围），按照三年递进式（由易到难，分级别审计）的推进原则，每年初根据上一年度专项工作完成情况对工作流程进行动态完善，2019年一季度，形成规范和可行的专项审计工作流程，解决了工作标准规范问题。

一是根据年度预算，结合医保大数据疑点分析情况，确定重点审计对象及内容；二是按照采购管理相关法律法规完成招标工作；三是对中标事务所进行必要的医保政策、业务培训；四是总体协调各区（市）县经办机构和事务所，推进现场审计；五是汇总审计报告移交属地完成协议处理并形成最终总结报告。

（四）动态调整，不断拓宽审计内容

秉承先易后难，逐步拓宽深入的工作推进原则，通过数年的工作经验积累不断拓宽审计内容。

第三方审计工作启动初期，由于各方面经验不足以及协议相关内容不够完善，起步较为谨慎，仅对拨付金额较高的药品进行审计，重点着落在药品进销存管理和对码方面。第二年在完善协议的基础上增加了医用耗材的审计。第三年通过拓宽耗材审计的范围，对特定医疗服务项目（重点在使用试剂的检验项目和中医理疗项目）也进行了探索式审计。最终于2019年版协议中形成了较为完善的药品、耗材以及医疗服务项目的审计监管全覆盖内容。

（五）稳步推进，创新拓宽审计范围

2018年3月，国家医保局成立之初，就将加强医保基金监管作为保障人民群众健康利益的重要抓手，从医疗费用真实性到合规性的全面深入治理，成为对各地医保部门监管水平的更大挑战。

在总结多年对财务和医用耗材进销存的审计成效后，发现上述两方面违规行为呈现逐年下降的趋势，专项审计对医疗机构财务和进销存管理的监督促进作用已趋饱和，社会效益边际效应递减，以进销存为重点内容的“旧式”审计原则以无法适应新时代监管工作的高要求。

为深入挖掘第三方审计潜力，对医保监管引入社会化治理提供创新思路，进一步发挥会计师事务所在信息化和数据分析整理方面的专长，以最大限度发挥会计师事务所专业能力为原则，参考国家、省医保局历年飞行检查查处问题清单，结合本地日常和专项稽核工作经验总结，我们通过集体研究决策，筛选出6大类，20项共28条对医学专业知识要求不高、易于通过数据整理分析发现的违规违约行为，例如诊疗项目收费不规范（包括手术分解收费、检验重复收费及实施方式与物价内涵不符等行为），对事务所进行集中培训，同时在事务所现场审计过程中实时进行指导，拓宽了第三方审计的应用范围。

二、主要成效

（一）医疗机构财务和进销存管理逐步规范

审计工作中，发现大量医疗机构普遍存在以下问题：结算账户余现金管理中的现金购买药品耗材、现金余额过大、坐收坐支；进销存管理中未按规定实行药品季度盘点、药品采购发票不全、医院信息系统无法真是反应药品耗材的进销存情况、耗材未建立完整的进销存管理制度等问题；财会管理中财会人员资质问题等。在经过几年的专项审计后，存在上述违约行为的医疗机构占比呈逐年下降趋势，从面上极大的促进了医疗机构内部管理的规范化。

下图以结算账户与现金管理违约情况（主要是现金白条现象）与被审计医疗机构数比例变化为例，违约情况占比呈逐年下降趋势：

（二）第三方审计与服务协议良性互动

审计实践中发现，同样的进销存违规情形却存在程度的轻重不同，同样的违规程度又存在违规金额的较大差异，为最大程度减少自由裁量权，促进公平公正，对服务协议的精细化制定提出了更高要求。

成都市服务协议修订采取动态管理，每年根据实践情况进行动态调整，通过逐年推进的审计工作实践反馈，协议内容对进销存违规从2015年的仅有一条违约处理规则，逐渐量化到按照不同违规程度细化出三个梯度的处理情形和违约金，再到违规金额结合违规程度的不同的分别处理；同时引入中心端拨付数据比对，对实际销售数量（医疗服务项目收费数量）低于中心端拨付数量的情形同样分梯度分金额细化处理，实现药品和耗材进销存违规处理精细化。

如2019年协议修订时，将进销存比率违规情形按比率大小划分为3个处理层次，从限期整改到拒付违规费用并处以2倍违约金，均有量化指标。

第三方审计与服务协议修订互相促进至今，我们基本无需为落实协议处理大伤脑筋，可以做到自动导航式的对号入座，既科学严谨又方便快捷地实现了进销存违规行为的细分层级处理。

（三）加强医保大数据运用，提升现代化治理水平

医保大数据智能分析在第三方审计工作中的运用随着我们工作的逐年深入成为了不可或缺的强硬后台支柱。

成都市医疗保障信息服务中心作为医保信息的统计、分析、监控功能中心，对各项医保业务提供后台数据支持。

我们根据本年度预算，结合当年监管工作重点，首先对特定范围（等级、专科、经营性质等）的医疗机构进行分析，根据次均拨付增长率、住院人次增长率等重要指标对范围内医疗机构进行筛选，将排名靠前的医疗机构纳入审计范围；然后调取该批次定点医疗机构近3年拨付数据，建立相应规则比对医院基础信息库和分项目明细拨付数据，智能分析排序生成重点检查项目清单。

2022年审计工作，根据全国打击欺诈骗保专项整治电视电话会议“聚焦血液透析串换药品、骨科串换高值医用耗材等性质恶劣骗保行为，开展重点整治”的要求，我中心按照相关专科医院分类，提取重点整治范围内全部医疗机构近三年医保结算数据，首先计算年度医保拨付金额增长率，筛选出增长率靠前的100家医疗机构，统计其分项目明细汇总数据；然后建立分析模型，对其中涉及重点整治的诊疗项目、药品、耗材逻辑关系进行分析。最后按照疑点金额情况选取排名靠前的72家医疗机构作为当年度第三方审计对象。

审计对象以及审计内容由医保大数据智能筛查分析结果确定，极大地提高了效率并减少人为因素干扰，避免廉政工作风险，为医保大数据运用提供新领域，提升医保监管现代化治理水平。

（四）第三方审计的社会效益

通过对历年审计结果的统计分析，我们对全市医疗机构内部基础管理情况以及医保基金使用相关的违规违约行为有了全面深入的了解，极大的规范医疗机构财务和进销存管理，挽回大量医保基金不合理支出的同时遏制了进销存比率不符、申报拨付数量与实际销售数量不符等突出问题的发生率，在后期引入对部分诊疗项目的审计后，对医疗机构规范医保服务行为的监管更上层楼，为医保监管引入社会化治理提供又一可行经验。

三、几点思考

（一）缺乏全市通用地方标准

经过多年的摸索，我们已经总结出一套适合成都本地的医疗机构审计操作流程，但缺乏全市统一可执行的地方标准。

通过数年的引入第三方审计工作实践，我们正在起草相关工作方案，同时筹备审计工作专家库，将组织专家对出台地方标准提出建设性意见，以期在2024年内出台成都市的医疗机构财务和药品（耗材）进销存审计地方标准。

（二）审计过程监督欠缺

中标会计师事务所作为独立的第三方机构开展审计工作，应保证其相对独立性，有利于公平公正及高效，但可能存在较大的廉政风险。

如何在保障廉政工作前提下最大程度提高审计工作效率，我们进行了以下探索：一是确保廉政教育到位。我中心分管领导直接对事务所工作人员进行廉政工作宣讲，提出廉政工作具体要求；二是确保社会监督到位。我中心在审计工作开展前，下发审计工作通知到每家被审计单位，畅通举报投诉渠道；三是实行问卷调查。每年审计工作结束后，随机抽选20家医疗机构，发放审计工作满意度调查表，请被审计单位对审计工作进行评价。

（三）会计师事务所绩效评价体系欠缺

审计工作应用范围广泛，各行业之间情况迥异，没有一个放之四海而皆准的评价体系，如何设立一个可行的绩效评价体系，使之既能敦促会计师事务所发挥第三方专业优势又让委托方便于操作执行，我们可以借鉴财政部门对医保基金审计的评价体系，通过科学设置各项量化指标，加强绩效评价占比，逐步形成可操作的绩效评价体系。

四、持续推进第三方审计工作

成都市在推行第三方审计工作实践中，从无到有，历尽千帆。下一步，根据当前第三方审计中存在的疑难点，结合推行实际，分阶段、分步骤将第三方审计工作纳入常态化监管。

近期，要加快制定出台规范性文件，如尽快出台审计地方标准和实施细则，做到统筹区内审计标准统一；中期，在异地就医逐渐普遍的情况下，成都作为区域医疗中心城市，应加快信息系统整合建设，提高各地参保人员结算信息的共享挖掘能力，进一步加强医保大数据智能分析模型开发，为提高审计工作成效做好常态化数据支撑；远期，人工智能技术在各个领域的运用将会逐渐成熟，尤其在数据分析统计，辅助决策等方面，若其能成功学习我们多年审计工作的经验总结，同时借助更加先进的医保信息系统，将人工智能与审计全过程有机结合，将会是医保基金监管工作的又一大创新。

作者 | 郑云、曹念东、蒋微 成都市医疗保障事务中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 买晓飞

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